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Néphropathie des femmes enceintes

Pression artérielle (BP) - un indicateur biologique qui vous permet de déterminer la pression sanguine exercée sur les parois des vaisseaux artériels. Une certaine pression est nécessaire pour que le sang circule dans tout le corps, mais quand il monte, de graves problèmes peuvent survenir.

Pendant la grossesse, le corps subit une charge importante, même à une pression normale. Une pression artérielle trop élevée peut provoquer une prééclampsie et une éclampsie.

Certaines femmes souffraient d'hypertension avant le début de la grossesse. Malgré cela, avec une condition de femme stable et une maladie bien contrôlée, la grossesse n'est pas contre-indiquée. En outre, même en cas d'hypertension artérielle, la grossesse peut se dérouler normalement et se résoudre naturellement, mais si nécessaire, un médecin vous prescrit un traitement médicamenteux.

Vidéo: Hypertension pendant la grossesse.Chronique, gestationnel, prééclampsie

Description de la pression artérielle

Le calcul de la pression artérielle est effectué en millimètres de mercure (mm Hg) et comporte deux indicateurs de pression: supérieure (systolique) et inférieure (diastolique). À la pression supérieure, le cœur est comprimé pour expulser une partie du sang des ventricules dans de gros vaisseaux, tandis qu'au fond il est détendu et rempli de sang.

Traditionnellement, la pression artérielle normale est de 120/80 mm Hg.st., mais avec l'hypertension artérielle, les index supérieur et inférieur peuvent augmenter ou les deux.

L'hypertension artérielle dans le langage médical est appelée «hypertension» ou hypertension artérielle (AH). Avec cette pathologie, la pression artérielle peut atteindre 140/90 et, dans le pire des cas, jusqu'à 160/110 et plus. Avec de tels indicateurs, des désordres graves peuvent survenir dans le corps de la mère et de l'enfant.

Le risque d'hypertension chez les femmes enceintes est le suivant:

  • Diminution de la circulation placentaire . Avec cette pathologie, le fœtus reçoit moins d'oxygène et de nutriments, ce qui conduit souvent à des violations du développement intra-utérin.
  • Détachement du placenta . Complication grave, accompagnée de la séparation du placenta des parois de l'utérus avant même le début du travail. Il existe un décollement partiel et complet du placenta. Dans tous les cas, cette affection est considérée comme dangereuse pour la vie de la mère et de l'enfant.
  • Lésion traumatique d'autres organes . Une hypertension mal contrôlée peut causer des traumatismes au cerveau, au cœur, aux poumons, aux reins, au foie et à d’autres organes importants. Le cours grave de la maladie peut menacer la vie.
  • Naissance prématurée . Si la pression artérielle est trop élevée, il existe un risque d'accouchement prématuré, ce qui peut entraîner des problèmes de respiration, d'infection et d'autres complications. Dans tous les cas, s'il existe une menace de développement de la pré-éclampsie, un permis prénatal est alors obligatoire.

Causes de la néphropathie chez la femme enceinte

La cause de la néphropathie chez la femme enceinte n’est toujours pas connue, alors que ses mécanismes physiopathologiques ont été assez bien étudiés. Selon les idées modernes, la néphropathie des femmes enceintes devrait être considérée comme une complication systémique de la grossesse, dans laquelle presque tous les organes vitaux sont touchés, et l'hypertension artérielle n'est qu'un aspect du problème. La principale caractéristique pathogénique de la prééclampsie est l’endommagement et le dysfonctionnement de l’endothélium vasculaire, notamment dans les lits placentaire et microcirculatoire rénal.

En raison de pathologies endothéliales, la synthèse de facteurs vasodilatateurs, antiagrégants et anticoagulants (prostacycline, oxyde nitrique, antithrombine III), qui assurent une embolie endothéliale naturelle, est réduite et une libération vasoconstricteur et procoagulant (endothélium, thromboxane, facteur de von Willebrand, fibronectine) , inhibiteur de l’activateur du plasminogène). Ces modifications entraînent les violations suivantes:

  • Augmentation de la sensibilité de la paroi vasculaire aux effets presseurs et à la vasoconstriction.
  • Augmentation de la perméabilité de la paroi du vaisseau avec la partie propotovaniya du plasma dans l'espace interstitiel, qui s'accompagne du développement de l'œdème, d'une diminution du volume de fluide en circulation et d'un épaississement du sang.
  • Activation des liaisons plaquettes et plasmatiques de l'hémostase avec le développement de la coagulation intravasculaire du sang.

La combinaison d'une vasoconstriction, d'une diminution du volume de liquide en circulation et d'une thrombose entraîne une violation de la perfusion d'organes et de tissus avec le développement d'une ischémie des organes, principalement du placenta, des reins, du cerveau et du foie.

Le mécanisme de déclenchement qui initie les processus décrits n'est pas clairement établi. Cependant, selon l’hypothèse la plus largement acceptée de CJM de Groot et de RN Taylor, l’adaptation altérée des artères spiralées de l’utérus à une grossesse en développement est considérée comme primaire, ce qui conduit au développement d’une insuffisance placentaire circulatoire. Le résultat est le développement de facteurs ischémiques du placenta qui possèdent les propriétés des toxines endothéliales et causent des lésions systémiques à l'endothélium lors de la néphropathie chez la femme enceinte. Parmi les autres facteurs induisant des lésions endothéliales lors de la prééclampsie, l'activation des neutrophiles à médiation par les cytokines, la peroxydation des lipides et le stress oxydant sont considérés.

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Types d'hypertension pendant la grossesse

La femme enceinte 4 peut être affectée par différentes formes d'hypertension pendant la grossesse, à savoir:

1. Hypertension chronique préexistante - les patients dont la pression artérielle est souvent supérieure à 140/90 mm Hg sont considérés comme hypertendus. Pendant la grossesse, on considère qu'une hypertension préexistante est une hypertension artérielle avant la grossesse. Comme on pouvait s'y attendre, les femmes hypertendues avant la grossesse continuent de l'être tout au long de la grossesse.

L'hypertension est également considérée comme préexistante si elle est identifiée avant la 20e semaine de gestation. Lorsqu'une femme découvre qu'elle est hypertendue avant 20 semaines, c'est parce qu'elle était déjà hypertensive avant la grossesse et qu'elle ne le savait tout simplement pas.

2. pré-éclampsie - c'est l'apparition d'une hypertension après 20 semaines de grossesse associée à une perte de protéines dans les urines, une situation appelée protéinurie. Une hypertension apparue après la 20e semaine de grossesse et associée à des problèmes rénaux, du foie, du système nerveux central ou à une diminution du nombre de plaquettes peut également être une pré-éclampsie.

3. Pré-éclampsie superposée à l'hypertension chronique - La prééclampsie survient-elle chez des femmes hypertendues auparavant?

4. L'hypertension artérielle - est considérée comme une hypertension gravidique apparaissant seulement après la 20e semaine de grossesse et ne manifestant aucune perte de protéines dans les urines ni aucune autre manifestation évocatrice de prééclampsie.

Dans cet article, nous allons nous en tenir à l'hypertension gravidique, qui est une forme d'hypertension provoquée par la grossesse.

Types et degrés d'hypertension chez les femmes enceintes

L’évolution de l’hypertension chez la femme enceinte se présente sous quatre variantes, qui se distinguent par la gravité des complications et le moment de l’apparition (avant la grossesse, jusqu’à 20 semaines ou plus).

Types d'hypertension chez les femmes enceintes:

  1. Hypertension gestationnelle . Les femmes atteintes de ce type d'hypertension ont une pression artérielle élevée, qui se développe après 20 semaines de grossesse. Lorsqu'elle est analysée dans les urines, la protéine n'est pas détectée et il n'y a pas d'autres signes de lésions organiques. Après l'accouchement, cette forme d'hypertension n'est généralement plus présente.
  2. Hypertension chronique . Une tension artérielle élevée est déterminée avant même le début de la grossesse ou au cours du premier trimestre du développement fœtal (jusqu’à 20 semaines). Les symptômes de ce type de pathologie sont souvent absents, ce qui pose des problèmes de diagnostic. Pour aujourd'hui, la forme chronique de l'hypertension est définie à 5% des femmes enceintes.
  3. Hypertension chronique associée à la prééclampsie . Dans de tels cas, l'hypertension artérielle est déterminée avant le début de la grossesse, même dans les protéines détectées dans les urines, il peut y avoir diverses complications de l'hypertension.
  4. Prééclampsie . Les symptômes de la maladie sont déterminés après 20 semaines de grossesse. De plus, des symptômes de désordres d'autres organes (reins, foie, poumons, cerveau) peuvent survenir. Les cas graves sont compliqués par une éclampsie, qui se manifeste par des attaques convulsives.

Auparavant, le diagnostic de «pré-éclampsie» était présenté uniquement lors de la détermination de l'hypertension artérielle de la femme enceinte et de la présence de protéines dans l'urine. Aujourd'hui, les experts ont conclu que la pré-éclampsie peut se développer sans protéines dans l'urine.

Degrés d'AH chez les femmes enceintes:

  • Hypertension artérielle . Il s’agit d’une pression systolique comprise entre 120 et 129 mm Hg. Art. et la pression diastolique est inférieure à 80 mm Hg. Art. Une tension artérielle élevée a tendance à se détériorer avec le temps, surtout si aucune mesure n'est prise pour contrôler la pression artérielle.
  • Hypertension 1 er degré est une pression systolique comprise entre 130 et 139 mm Hg. Art. ou une pression diastolique dans la gamme de 80 à 89 mm Hg. Art.
  • Hypertension du 2e degré . Il existe une hypertension grave lorsque la pression systolique atteint 140 mm de mercure. Art. et une pression diastolique plus élevée est déterminée à partir de 90 mm Hg. Art.

Après 20 semaines de grossesse, tension artérielle supérieure à 140/90 mm Hg. Art. et fixée dans deux cas ou plus, pas moins de quatre heures chacune et sans aucun autre dommage organique, est considérée comme une hypertension gravidique.

Signes et symptômes

Bien que de nombreuses femmes enceintes souffrant d'hypertension artérielle aient des bébés en bonne santé sans problèmes graves, l'hypertension artérielle peut être dangereuse pour la mère et le bébé. Les femmes souffrant d'hypertension artérielle préexistante ou chronique sont plus susceptibles d'avoir certaines complications pendant la grossesse que celles qui ont une pression artérielle normale. Cependant, certaines femmes développent une hypertension artérielle pendant leur grossesse (souvent appelée hypertension gravidique).

Une pression artérielle élevée chronique mal contrôlée avant et pendant la grossesse expose la femme enceinte et son bébé à des problèmes. Il est associé à un risque accru de complications maternelles telles que la prééclampsie, le décollement du placenta (lorsque le placenta se sépare de la paroi de l'utérus) et le diabète gestationnel. Ces femmes sont également exposées à un risque plus élevé d’avoir des résultats médiocres à la naissance, comme un accouchement prématuré, un bébé petit pour son âge gestationnel et la mort infantile.

Facteurs de risque

Le principal facteur de risque de néphropathie chez les femmes enceintes est la première grossesse, dans laquelle la probabilité de développer une néphropathie est 15 fois plus élevée qu'avec les grossesses répétées. L'hypertension artérielle gestationnelle est également plus fréquente pendant la première grossesse.

Une autre facteur de risque important de la néphropathie chez la femme enceinte est considérée comme une pathologie somatique: maladies du système cardiovasculaire (principalement l'hypertension artérielle), reins, maladies du tissu conjonctif systémique, diabète, obésité.

Les facteurs de risque supplémentaires de néphropathie chez la femme enceinte sont considérés comme l'âge de la mère (plus de 35 ans et moins de 19 ans), le tabagisme, les complications héréditaires de la néphropathie chez la femme enceinte à la naissance, ainsi que les grossesses multiples.

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Quelle est l'hypertension gestationnelle

Comme on vient de l'expliquer, l'hypertension gestationnelle est une forme d'hypertension apparaissant après la 20e semaine de grossesse chez des femmes précédemment en bonne santé et ne montrant aucun signe de prééclampsie.

Bien que cette forme d'hypertension puisse apparaître à partir de la 20e semaine de grossesse, la grande majorité des cas ne surviennent qu'en toute fin de grossesse, à partir du troisième trimestre.

L'hypertension gestationnelle est une hypertension exclusive de la grossesse, qui s'estompe, le plus souvent spontanément 1 ou 2 semaines après la naissance. L’hypertension postnatale ne disparaît pas jusqu’à 12 semaines; on considère maintenant que la patiente souffre d’hypertension chronique. La résolution non spontanée de l'hypertension se produit dans environ 15% des cas.

L'hypertension gestationnelle est un facteur de risque pour le développement futur de l'hypertension. Même les femmes qui ont présenté une normalisation de la pression artérielle après un accouchement finissent à la longue avec un risque de développer une hypertension chronique quatre fois plus grande

Comme mentionné dans l'introduction de l'article, environ 10 à 15% des femmes développent une hypertension gravidique finale. Certaines caractéristiques cliniques augmentent le risque de développer une hypertension pendant la grossesse. Sont-ils:

  • Première grossesse
  • Femmes enceintes en surpoids.
  • Femmes enceintes de race noire.
  • Femmes enceintes de plus de 35 ans.
  • Antécédents familiaux ou personnel de prééclampsie.
  • Grossesse jumelle.
  • Grossesse à l'adolescence.

L’hypertension gestationnelle est un problème beaucoup moins grave que la pré-éclampsie, mais elle peut quand même nuire à la femme enceinte et au bébé. Les femmes enceintes hypertendues présentent un risque accru de modification du débit sanguin dans le placenta, de restriction de la croissance fœtale, de décollement du placenta et d’accouchement prématuré. Les complications sont plus fréquentes chez les femmes souffrant d'hypertension gravidique grave, caractérisée par des niveaux de pression artérielle supérieurs à 160/110 mmHg.

Vue d'ensemble

L'hypertension est le problème médical le plus courant rencontré pendant la grossesse, compliquant jusqu'à 10% des grossesses. Les troubles hypertensifs au cours de la grossesse sont classés en 4 catégories, selon les recommandations du Groupe de travail du programme national d’éducation sur l’hypertension artérielle pendant la grossesse:

Prééclampsie superposée à l'hypertension chronique

Hypertension gestationnelle (hypertension transitoire pendant la grossesse ou hypertension chronique identifiée au cours de la seconde moitié de la grossesse). Cette terminologie est préférée à l'expression plus ancienne mais largement utilisée «hypertension induite par la grossesse» (PIH) car elle est plus précise.

La Société des obstétriciens et gynécologues du Canada (SOGC) a publié des lignes directrices révisées simplifiant la classification de l'hypertension pendant la grossesse en quatre catégories: hypertension préexistante, hypertension gravidique, prééclampsie ou «autres effets hypertensifs» sur la base de différentes considérations de diagnostic.

En 2015 et 2017, le Comité de la pratique en obstétrique de l'American College of Obstetricians and Gynecologists a publié des lignes directrices actualisées concernant le traitement d'urgence de l'hypertension artérielle sévère aiguë de la grossesse, notamment 4, 5, 6:

Une hypertension artérielle aiguë débutante, mesurée avec précision à l'aide de techniques standard et persistante pendant 15 minutes ou plus est considérée comme une urgence hypertensive.

Par voie intraveineuse (IV), le labétalol et l'hydralazine sont depuis longtemps considérés comme des médicaments de première intention pour la gestion de l'hypertension aiguë et de l'apparition aiguë de l'hypertension chez les femmes enceintes et les femmes après l'accouchement. Les preuves disponibles suggèrent que la nifédipine par voie orale peut également être considérée comme traitement de première intention.

Le labétalol par voie parentérale doit être évité chez les femmes asthmatiques, cardiaques ou souffrant d'insuffisance cardiaque congestive.

Lorsqu'un traitement urgent est nécessaire avant la mise en place d'un accès intraveineux, l'algorithme de la nifédipine par voie orale peut être instauré au fur et à mesure que l'accès intraveineux est obtenu, ou une dose de 200 mg de labétalol peut être administrée par voie orale. Ce dernier peut être répété toutes les 30 minutes si aucune amélioration n’est constatée.

Le sulfate de magnésium n'est pas recommandé en tant qu'agent antihypertenseur, mais le sulfate de magnésium reste le médicament de choix pour la prophylaxie des crises convulsives en prééclampsie sévère et pour le contrôle des crises convulsives en cas d'éclampsie.

Le nitroprussiate de sodium doit être réservé aux urgences extrêmes et utilisé le plus rapidement possible en raison de préoccupations liées à la toxicité du cyanure et du thiocyanate chez la mère et le fœtus ou du nouveau-né, ainsi qu’à une augmentation de la pression intracrânienne pouvant entraîner une aggravation de l’œdème cérébral chez la mère.

Il est nécessaire d’adopter des lignes directrices cliniques normalisées, fondées sur des preuves, pour la gestion des patients atteints de prééclampsie. Les individus et les institutions devraient disposer de mécanismes pour initier l'administration rapide des médicaments lorsqu'un patient présente une urgence hypertensive.

Symptômes et facteurs de risque

L'hypertension artérielle peut ne pas être accompagnée de symptômes graves. Il est donc souvent impossible de connaître immédiatement la violation constatée, en particulier si la pression artérielle n'est souvent pas mesurée. L'hypertension artérielle peut parfois se manifester par les symptômes suivants:

  • Maux de tête sévères
  • Souffle hésitant
  • Alarme forte

Les principaux signes de prééclampsie

En plus de l'hypertension artérielle, il existe d'autres manifestations de la pré-éclampsie, notamment:

  • Excès de protéines dans l'urine (protéinurie) ou signes supplémentaires de problèmes rénaux
  • Douleur intense à la tête
  • Changements de vision, y compris perte temporaire, nébulosité ou augmentation de la photosensibilité
  • Sensations douloureuses dans la partie supérieure de l'abdomen, généralement sous les côtes du côté droit
  • Nausées ou vomissements
  • Dyspnée causée par un liquide dans les poumons
  • Prise de poids et gonflement inattendus, surtout au visage et aux mains, qui accompagnent souvent la prééclampsie. Ces signes ne sont pas spécifiques à la prééclampsie, car ils peuvent survenir pendant une grossesse normale.

Selon les tests de laboratoire, une diminution du taux de plaquettes dans le sang (thrombocytopénie) peut être déterminée. Une échographie peut confirmer un trouble de la fonction hépatique.

De plus, le médecin évalue nécessairement l'état de l'enfant. Pour cela, le rythme cardiaque du fœtus est contrôlé avec un cardiotocographe dans les 20 à 40 minutes (ou plus longtemps si nécessaire). En outre, une échographie peut être réalisée pour évaluer le développement du bébé, le bon fonctionnement du placenta et la présence de suffisamment de liquide autour du bébé.

Les facteurs de risque qui compliquent l'évolution de l'hypertension artérielle chronique comprennent:

  • Âge (plus la femme est âgée, plus le risque est élevé)
  • Prédisposition familiale à l'hypertension artérielle
  • Afro-américain
  • Présence de diabète ou de maladie rénale
  • Pré-éclampsie lors d'une grossesse précédente
  • en surpoids
  • Mode de vie passif
  • Fumeur
  • Boire trop de sel
  • Utilisez plus de deux portions de boissons alcoolisées par jour
  • Mauvaise alimentation, régime alimentaire dépourvu de fruits et de légumes

Certains facteurs de risque ne peuvent pas être modifiés, par exemple, la génétique ou la présence de certaines maladies. Mais, en même temps, il est possible de réduire le niveau d'exposition à d'autres facteurs de risque, notamment pendant la grossesse.

Des risques

Certaines femmes ont un risque plus élevé de développer une hypertension pendant la grossesse. Ceux-ci sont:

  • Femmes souffrant d’hypertension chronique (pression artérielle élevée avant de devenir enceinte).
  • Femmes ayant développé une hypertension artérielle ou une prééclampsie au cours d’une précédente grossesse, en particulier si ces affections sont survenues tôt dans la grossesse.
  • Les femmes qui sont obèses avant la grossesse.
  • Femmes enceintes de moins de 20 ans ou de plus de 40 ans.
  • Femmes enceintes de plus d'un bébé.
  • Les femmes atteintes de diabète, k>

Pathogénèse

Les principales modifications de la néphropathie chez la femme enceinte se produisent dans le lit vasculaire du placenta et des reins. Ils sont notés en permanence, indépendamment de leur implication dans le processus d'autres organes et systèmes.

Risque de pré-éclampsie

Parmi les femmes enceintes présentant initialement des critères pour l'hypertension gravidique, environ 1/3 finissent par adopter les critères de la prééclampsie, qui est une forme d'hypertension beaucoup plus sévère. Par conséquent, toutes les femmes enceintes présentant une hypertension gravidique doivent être surveillées de près pendant la grossesse, avec des enquêtes fréquentes sur la protéinurie par test urinaire.

Nous ne savons pas si l'hypertension gestationnelle et la prééclampsie sont deux maladies distinctes ou simplement un spectre clinique différent de la même maladie.

Certaines caractéristiques cliniques au moment de la présentation de l'hypertension gestationnelle prédisent un risque accru de progression vers la pré-éclampsie. Sont-ils:

  • Début de l'hypertension avant 34 semaines de gestation.
  • Hypertension sévère.
  • Modifications du débit de l'artère utérine détectables par ultrasons avec doppler.
  • Niveaux élevés d'acide urique.

Définitions

L'hypertension chronique est définie comme une pression artérielle supérieure à 140/90 mm Hg avant la grossesse ou avant 20 semaines de gestation. Lorsque l'hypertension est identifiée pour la première fois au cours de la grossesse et que la femme est enceinte de moins de 20 semaines, l'élévation de la pression artérielle représente généralement une hypertension chronique.

En revanche, l’apparition récente de lectures de pression artérielle élevée après 20 semaines de gestation oblige à prendre en compte et à exclure la prééclampsie. La prééclampsie survient dans 3 à 6% des grossesses et son incidence est de 1,5 à 2 fois plus élevée lors de la première grossesse. Les troubles hypertensifs de la grossesse peuvent être à l'origine de morbidité maternelle et fœtale et restent l'une des principales sources de mortalité maternelle.

Ce qui suit est une image par tomodensitométrie (CT) du cerveau chez une femme victime d'une crise d'éclamptie.

Pour plus d’informations sur l’éducation des patients, voir Centre de grossesse, ainsi que Hypertension artérielle et grossesse.

Pour obtenir des informations complètes sur l'hypertension, veuillez consulter l'article de Medscape Drugs & Diseases en cliquant ici.

Diagnostique

Le diagnostic de la pré-éclampsie est basé sur les critères suivants: hypertension artérielle et apparition d'une ou plusieurs des complications suivantes après la 20e semaine de grossesse:

  • Protéine dans l'urine (protéinurie)
  • Faible quantité de plaquettes
  • Insuffisance hépatique
  • Symptômes de problèmes rénaux autres que les protéines dans l'urine
  • Liquide dans les poumons (œdème pulmonaire)
  • Maux de tête ou troubles visuels

Indications de pression artérielle excédant 140/90 mm de mercure. sont anormaux pour les femmes enceintes. Cependant, une mesure de l'hypertension artérielle ne signifie pas qu'il y a prééclampsie. Si la tension artérielle élevée est déterminée une fois, le médecin surveillera de près les indicateurs à l'avenir.

Tests pouvant être nécessaires au diagnostic d'AH enceinte:

  • Test sanguin . La vérification du fonctionnement du foie, des reins et des plaquettes - des cellules qui aident le sang à se replier.
  • Analyse d'urine . Il est basé sur l’urine collectée pendant 24 heures pour mesurer la quantité de protéines qu’elle contient.
  • Examen par ultrasons du fœtus . La croissance de l'enfant est soigneusement surveillée. Les images de l'enfant créées lors d'une échographie permettent au médecin d'estimer le poids du fœtus et la quantité de liquide dans l'utérus (liquide amniotique).
  • Profil biophysique . Un test à vide est une procédure simple qui teste la réaction de la fréquence cardiaque de l'enfant lorsqu'il se déplace. La méthode repose sur l'utilisation de l'échographie pour mesurer la respiration, le tonus musculaire, les mouvements et le volume du liquide amniotique dans l'utérus.

Diagnostic

Il n’existe pas de test unique permettant de prédire ou de diagnostiquer la prééclampsie. Les signes clés sont une pression artérielle élevée et des protéines dans l’urine (protéinurie). Les autres symptômes qui semblent se produire avec la prééclampsie comprennent des maux de tête persistants, une vision trouble ou une sensibilité à la lumière et des douleurs abdominales.

Toutes ces sensations peuvent être provoquées par d'autres troubles, elles peuvent également se produire lors de grossesses saines. Des visites régulières sont prévues pour suivre la tension artérielle et le niveau de protéines dans l'urine, pour commander et analyser des analyses de sang permettant de détecter des signes de prééclampsie, et pour surveiller de plus près le développement du fœtus.

Traitement de l'hypertension pendant la grossesse

De nombreux médicaments couramment utilisés pour traiter l'hypertension sont contre-indiqués pendant la grossesse, ce qui complique davantage le contrôle de la tension artérielle pendant la grossesse. De plus, la marge de sécurité est réduite, car outre la réduction souhaitée de la pression artérielle, le débit sanguin vers le placenta peut être gravement réduit, ce qui nuit au fœtus. Par conséquent, sauf dans les cas graves, les obstétriciens choisissent généralement de ne pas traiter avec des médicaments une pression artérielle élevée pendant la grossesse.

Le traitement des femmes enceintes hypertendues dépend du degré d'hypertension.

Introduction

Les troubles hypertensifs de la grossesse sont une cause majeure de morbidité et de mortalité maternelles, fœtales et néonatales, tant dans les pays en développement que dans les pays développés. L'hypertension est le problème médical le plus courant pendant la grossesse, compliquant jusqu'à 15% des grossesses et représentant environ un quart des admissions prénatales au Royaume-Uni.

Les femmes souffrant d'hypertension pendant la grossesse ont un risque plus élevé de complications telles que:

  • Abruptio placentae.
  • Accident vasculaire cérébral.
  • Coagulation intravasculaire disséminée.

Le fœtus présente un risque accru de:

  • Restriction de croissance intra-utérine.
  • Prématurité.
  • Mort intra-utérine.

L'hypertension pendant la grossesse comprend:

    Hypertension gestationnelle - hypertension induite par la grossesse qui se développe après 20 semaines de grossesse et peut être soit une hypertension transitoire de la grossesse, soit une hypertension chronique>

Hypertension chronique

L’hypertension chronique est un trouble primaire dans 90 à 95% des cas et peut être essentielle (90%) ou secondaire à un trouble sous-jacent identifiable, tel que la maladie parenchymateuse rénale (par exemple, les reins polykystiques, les maladies glomérulaire ou interstitielle), la maladie vasculaire rénale (par exemple sténose de l'artère rénale, dysplasie fibromusculaire), troubles endocriniens (par exemple excès d'adrénocorticoïde ou de minéralocorticoïde, phéochromocytome, hyperthyroïdie ou hypothyroïdie, excès d'hormone de croissance, hyperparathyroïdisme, coarctation de l'aorte, contraceptif oral ou oral. Environ 20-25% des femmes souffrant d'hypertension chronique développent une prééclampsie pendant la grossesse.

L’hypertension chronique touche jusqu’à 22% des femmes en âge de procréer, la prévalence variant en fonction de l’âge, de la race et de l’indice de masse corporelle (IMC). Les données basées sur la population indiquent qu'environ 1% des grossesses sont compliquées par une hypertension chronique, 5 à 6% par une hypertension gravidique (sans protéinurie) et 3 à 6% par une prééclampsie. 9, 7

Pathologie du lit utéro-placentaire

Lors d'une grossesse normale, le système vasculaire du placenta se forme lorsque le trophoblaste interagit (la couche externe des cellules de l'embryon) avec les artères spiralées de l'utérus. Trophoblast a la capacité de croissance envahissante profondément dans l'utérus et la formation de villosités. Peu à peu, les siestes se développent et forment leur propre système vasculaire, relié par le cordon ombilical au système circulatoire du fœtus. Simultanément, lorsque le trophoblaste envahit les artères spiralées de l’utérus, des modifications structurelles de ces vaisseaux se développent, se traduisant par la perte de leurs couches endothéliales et musculaires, la membrane élastique interne, qui les transforme pratiquement de type musculaire. artères en sinusoïdes béants. Au cours du processus de transformation, les artères spirales sont raccourcies, élargies et redressées, perdant la capacité de réagir aux effets presseurs. Ces changements, que chaque artère spirale subit, constituent un mécanisme adaptatif qui assure l’afflux de sang maternel dans l’espace inter-pilaire en fonction des besoins du fœtus. La transformation des artères spiralées de l'utérus et la formation du système vasculaire du placenta et du fœtus s'achèvent entre 18 et 22 semaines de grossesse. C'est à partir de ce moment que le développement de la pré-éclampsie (éclampsie) est possible.

Dans la néphropathie des femmes enceintes, de la moitié aux deux tiers des artères spirales subissent des modifications adaptatives, sans ajustement structurel car la couche musculaire est préservée partiellement ou totalement dans les vaisseaux. Cette infériorité qualitative et quantitative de la restructuration physiologique conduit à une diminution du flux sanguin placentaire, qui augmente avec le développement de la grossesse. De plus, la couche musculaire restante dans les vaisseaux conserve sa sensibilité aux stimuli vasomoteurs et, par conséquent, à sa capacité de vasoconstriction.

Un autre signe typique, bien que non spécifique, de la pathologie vasculaire du lit placentaire avec néphropathie chez la femme enceinte est "l'athérose aiguë". Ce terme est appelé artériopathie nécrosante, caractérisée par une nécrose fibrinoïde de la paroi du vaisseau, une accumulation de cellules spumeuses (macrophages contenant des lipides) dans la paroi vasculaire endommagée, une prolifération de fibroblastes et une infiltration périvasculaire avec des cellules mononucléées.

Ces changements contribuent à l'augmentation de l'ischémie placentaire, entraînant dans la plupart des cas graves de crises cardiaques et de lésions fœtales: la probabilité de retard de croissance intra-utérine et de mort fœtale au cours de la prééclampsie augmente de 2 à 10 fois.

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Hypertension artérielle pulmonaire et risques de grossesse

Pendant la grossesse, le volume sanguin de la femme augmente de 30 à 50% par rapport à sa quantité normale pour nourrir le bébé. Cette augmentation de la quantité de sang qui doit être pompée du cœur crée un stress accru sur les organes et le système circulatoire.

Le cœur de chaque femme enceinte - même chez les femmes en parfaite santé - est surchargé de travail pendant la grossesse et encore plus pendant le travail et l’accouchement. Chez un patient souffrant d'hypertension pulmonaire et dont le cœur est déjà stressé, les risques sont particulièrement élevés et pourraient entraîner le décès de la mère.

L’étude «Grossesse chez les femmes atteintes d’hypertension artérielle pulmonaire», publiée dans le Journal du coeur des Pays-Bas , a démontré que les femmes souffrant d’hypertension pulmonaire couraient un risque élevé de morbidité et de mortalité pendant la grossesse. L’incapacité du corps à augmenter le débit cardiaque peut entraîner une insuffisance cardiaque, ainsi que d’autres risques, tels que l’hypercoagulabilité et une diminution de la résistance vasculaire systémique.

Selon l’étude, «il n’existe aucune preuve que de nouvelles thérapies innovantes contre l’hypertension artérielle pulmonaire réduisent le risque, bien que des résultats prometteurs aient été rapportés». En conséquence, les taux de mortalité associés à l’hypertension artérielle pulmonaire et à la grossesse sont élevés. de la maladie sont déconseillés de devenir enceinte.

Classification

  1. Hypertension chronique,
  2. Prééclampsie-éclampsie,
  3. Prééclampsie superposée à l'hypertension chronique,
  4. Hypertension gestationnelle (hypertension transitoire pendant la grossesse ou hypertension chronique identifiée au cours de la seconde moitié de la grossesse).

Cette terminologie est préférée à l'ancienne, mais elle est plus récente. Elle évoque simplement le lien entre la grossesse et le premier ou le premier dépistage de l'hypertension. La question de la causalité, bien qu'intéressante sur le plan pathogène, n'est pas le point important pour la plupart des objectifs de soins de santé. Ceci>

A) Abaisser la tension artérielle 160/110 mmHg - Hypertension artérielle gravidique non sévère.

La plupart des femmes atteintes d'hypertension gravidique présentent des niveaux de pression artérielle inférieurs à 160 mm Hg / 110 mm Hg peuvent être accompagnées de visites hebdomadaires ou bihebdomadaires pour mesurer la pression artérielle, l'excrétion de protéines dans l'urine. On devrait également conseiller au patient de vérifier votre tension artérielle quotidiennement à la maison.

Le but de ces consultations fréquentes est d'identifier rapidement tout signe de progression vers la pré-éclampsie. Les patients doivent être informés des signes et des symptômes de gravité, tels que maux de tête, changements de la vision, douleurs abdominales, diminution des mouvements du fœtus ou des saignements vaginaux.

En cas d'hypertension gravidique non sévère, les femmes enceintes ne doivent pas rester à la maison au lit mais ont indiqué une réduction de la journée. L'exercice physique doit être évité et si le travail professionnel est trop stressant ou fatigant, il est préférable de s'éloigner.

Des études scientifiques nous ont montré que le traitement de la pression artérielle dans l'hypertension gestationnelle non grave ne présente aucun avantage, ni pour la mère ni pour le fœtus, et peut entraîner des effets secondaires indésirables. Donc, si la mère ne présente pas de valeurs de tension artérielle supérieures à 160/110 mmHg, nul besoin de commencer un médicament antihypertenseur.

L’accouchement dans l’hypertension gestationnelle est généralement réalisé entre les 37e et 39e semaines de grossesse, en fonction de l’état clinique de la mère et du fœtus.

Questions fréquemment posées

  • Est-il prudent de prendre des médicaments pour la tension artérielle pendant la grossesse?

Certains médicaments pour traiter l'hypertension sont considérés comme sûrs pour les femmes enceintes, mais les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine, les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II et les inhibiteurs de la rénine ne sont généralement pas recommandés pour les femmes occupant ce poste.

However, treatment with AH is very important. High blood pressure puts a woman at risk for heart attack, stroke and other serious complications. It can also be dangerous for the child.

If you need a drug to control blood pressure during pregnancy, the doctor chooses the safest drug in the most appropriate dose. Take the medicine in accordance with the prescriptions. Do not stop taking the drug or adjust the dose yourself.

  • What should I do to prepare for pregnancy with hypertension?

If a woman before the onset of pregnancy determines high blood pressure, you need to first consult with your doctor. A meeting with doctors of another specialization, family doctor or cardiologist is also held. With their help, an assessment is made of how well the blood pressure is controlled.

Changes in treatment that may be required before pregnancy are also considered.

If a woman is overweight, the doctor may recommend you lose weight before trying to get pregnant.

  • What can be expected during prenatal visits?

During pregnancy, it is often necessary to visit a doctor from your treating obstetrician-gynecologist. At each visit, the doctor will carefully measure the weight and blood pressure, and blood and urine tests will often be required.

To monitor the child's condition, it may be necessary to perform frequent ultrasound examinations. It is important to monitor the heart rhythm of the fetus, which is used to assess the baby's health. In addition, the doctor can recommend daily fixation of the child's movements.

  • What can be done to reduce the risk of complications?

The best way to take care of your child is to take care of yourself. For this you should follow the following recommendations:

  • During the entire pregnancy, you need to visit the observing obstetrician-gynecologist on time.
  • If necessary, take prescribed medicines at the dose indicated by the doctor.
  • It is important to stay in active form. To do this, follow the physician's recommended physical exercises.
  • You need to eat healthy and fully. If you need more help, you can talk with a nutritionist.
  • It is necessary to abandon all bad habits, even if this irritation is over trifles, not to mention smoking or drinking alcohol

Researchers continue to study ways of preventing preeclampsia, but no clear strategies have been developed so far. If during the previous pregnancy there was hypertensive disorder, then the doctor may recommend taking low-dose aspirin daily (81 milligrams), beginning at the end of the first trimester.

  • Can I breastfeed my baby?

Breastfeeding is recommended for most women with high blood pressure, even those who take medication. To ensure the safety of the baby, it is necessary to discuss a possible adjustment of medications that the doctor can prescribe even before the birth of the child. Sometimes an alternative drug to reduce blood pressure is recommended.

Video: Pregnancy and blood pressure

Pathomorphology of the kidneys

A typical morphological sign of nephropathy in pregnant women is glomerular capillary endotheliosis - glomerular changes due to endothelial pathology. The glomeruli are enlarged in size, the lumen of the capillary loops is sharply narrowed due to the swelling of the endothelial cells. In most cases, an increase in the mesangial matrix is also noted, an interposition of the mesangiocyte processes between the basal membrane and the endothelium with the accumulation of a matrix in this zone, which may be taken as a thickening of the basal membrane. Sometimes in the glomeruli, deposits of fibrin and IgM are found. The severity of morphological changes correlates with the severity of clinical manifestations of nephropathy in pregnant women. Glomerular-capillary endotheliosis is completely reversible and disappears within a few weeks after delivery.

A rare morphological sign of pre-eclampsia (characteristic for cases with early onset and severe course) is considered focal segmental glomerular hyalinosis, which is detected with kidney biopsy in the postpartum period. Its development is associated with glomerular endotheliosis and intraglular clotting of blood, leading to kidney ischemia. Another rare morphological sign of severe nephropathy in pregnant women is fibrinoid necrosis and sclerosis of the intervertebral arteries, which develops as a result of the direct damaging effect of acute and high arterial hypertension. In women with focal segmental glomerular hyalinosis and sclerosis of the intrarenal vessels, hypertension is subsequently maintained, sometimes with malignant course.

La gestion

Management depends on the woman's BP, gestational age and blood flow in the placenta. Non-pharmacological management is recommended for many women but is not recommended when there is the presence of associated maternal and fetal risk factors. Non-pharmacological management includes close supervision, limitation of activities, and some bed rest in the left lateral position.

All pregnant women should receive antenatal education so that they are aware of the symptoms associated with pre-eclampsia, its importance, and the need to obtain medical advice.

Such symptoms include: 2, 4

  • Severe headache.
  • Visual problems: blurred vision or flashing before the eyes.
  • Severe epigastric pain.
  • Vomiting.
  • Sudden swelling of the face, hands or feet.
Women who are at high risk of pre-eclampsia are recommended to take 75 mg aspirin daily from 12 weeks of gestation to delivery. Such women are those with:
  • Hypertension or pre-eclampsia/eclampsia in a past pregnancy.
  • Chronic kidney disease.
  • Autoimmune disease (eg, systemic lupus erythematosus (SLE) or antiphospholipid syndrome).
  • Diabetes mellitus (both type 1 or 2).
  • Chronic hypertension.
Women should also take 75 mg aspirin daily from the 12th week if they have any deux of the following features:
  • In their first pregnancy.
  • Aged ≥40 years.
  • Previous pregnancy >10 years ago.
  • Body mass index (BMI) of ≥35 kg/m 2 at booking.
  • Antécédents familiaux de pré-éclampsie.
  • Grossesse multiple.

Management of Pulmonary Hypertension and Pregnancy

The review article “Pulmonary Hypertension and Pregnancy: Management and Outcome” in the journal Pulmonary & Respiratory Medicine states: “Normal physiologic changes that occur during pregnancy may produce fatal consequences in PAH patients. Current guidelines recommend that pregnancy be avoided or terminated early in women with PAH. During the past decade, new advanced therapies for PAH have emerged leading to reports of successful pregnancies in patients with pulmonary hypertension.

“Substantial risks still exist, and current recommendations have not changed, nevertheless, in selected cases, if a patient insists on continuing with the pregnancy despite full awareness of the risks, an intensive treatment approach should be implemented in experienced medical centers to improve the outcome.”

New treatments for pregnant PH patients have been developed in recent years, and although this has not changed guidelines on pregnancy in PH women, the treatments are helping to manage the disease. Patients and physicians need to be aware that the symptoms of the disease are nonspecific in pregnant women. Imaging is not recommended, while pulmonary artery catheters may be replaced by goal-directed bedside echocardiograms and lung ultrasonography.

In addition to fluid resuscitation and various vasopressors that may be used to prevent complications, anticoagulation for pulmonary embolism, and supportive care for amniotic fluid embolism, the basic principles of pulmonary hypertension management should be followed.

Prééclampsie

Although the exact pathophysiologic mechanism is not clearly understood, preeclampsia is primarily a disorder of placental dysfunction leading to a syndrome of endothelial dysfunction with associated vasospasm. In most cases, pathology evaluation demonstrates evidence of placental insufficiency with associated abnormalities such as diffuse placental thrombosis, an inflammatory placental decidual vasculopathy, and/or abnormal trophoblastic invasion of the endometrium. These findings support abnormal placental development or placental damage from diffuse microthrombosis as being central to the development of this disorder. There is also evidence to indicate an altered maternal immune response to fetal/placental tissue may contribute to the development of preeclampsia.

The widespread endothelial dysfunction may manifest as a maternal syndrome, fetal syndrome, or both. The pregnant woman may manifest dysfunction of multiple organ systems, including the central nervous, hepatic, pulmonary, renal, and hematologic systems. Endothelial damage leads to pathologic capillary leak that can present in the mother as rapid weight gain, nondependent edema (face or hands), pulmonary edema, hemoconcentration, or a combination thereof. The diseased placenta can also affect the fetus via decreased uteroplacental blood flow. This decrease in perfusion can manifest clinically as nonreassuring fetal heart rate testing, low scores on a biophysical profile, oligohydramnios, or as fetal growth restriction.

The hypertension occurring in preeclampsia is due primarily to vasospasm, with arterial constriction and relatively reduced intravascular volume compared with that of a normal pregnancy. The vasculature of normal pregnant women typically demonstrates decreased responsiveness to vasoactive peptides such as angiotensin-II and epinephrine.

In contrast, women who develop preeclampsia typically show a hyperresponsiveness to these hormones, an alteration that may be seen even before the hypertension and other manifestations of preeclampsia become apparent. In addition, blood pressures in preeclampsia are labile, and the normal circadian blood pressure rhythms may be blunted or reversed. One study found increased arterial stiffness in women with preeclampsia, as well as in those with gestational hypertension, compared with normotensive controls, treatment with alpha methyldopa significantly improved the vascular stiffness in preeclampsia but did not normalize it.

B) Higher blood pressure 160/110 mmHg - Severe gestational hypertension.

Women who develop severe gestational hypertension have rates of complications similar to those of pre-eclampsia, and thus should be treated similarly.

Severe gestational hypertension needs to be treated with antihypertensive medications and birth is usually performed between 34 and 36 weeks of pregnancy.

If the mother is under 34 weeks, hospitalization for control and monitoring of the fetus and blood pressure is usually indicated. The aim in such cases is to attempt to bring safely pregnancy until at least 34 weeks.

The most commonly used drugs to control blood pressure are methyldopa, Hydralazine, Nifedipine and Labetalol.

Anatomical and functional changes in the urinary system

During normal pregnancy, the size of the kidneys increases: their length increases by 1.5-2 cm. The basic anatomical changes affect the cup-and-pelvis system: the enlargement of renal pelvis, calyx, and ureter caused by hyperprogestinemia is noted early in gestation. As a rule, dilatation of the calyx-pelvis system is more pronounced on the right. In the second half of pregnancy, changes in the urinary tract are retained due not only to hormonal factors, but also to the mechanical action of the enlarged uterus. These changes, leading to a violation of urodynamics and urine stasis, are a risk factor for urinary tract infection (from asymptomatic bacteriuria to acute pyelonephritis) in pregnant women.

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Potential Problems for Babies from Moms with Pulmonary Hypertension

Researchers agree that consulting and being followed by a multidisciplinary medical team is key to increasing the outcomes of both mother and baby. Besides the risks for pregnant women who suffer from pulmonary hypertension, risks also exist for the baby.

If the mother suffers right heart failure before the full development of the baby, the lives of both are at risk. The baby may also develop persistent pulmonary hypertension of the newborn (PPHN), a disease caused by a failure in the conversion from the pattern of fetal or antenatal circulation to the normal pattern.

Since pulmonary hypertension is sometimes an inherited disease, the child may also suffer from it later in life. In order to prevent complications, the mother should commit to prenatal appointments, take the prescribed medication, rest often, monitor her weight, reduce anxiety, and avoid smoking, alcohol, illegal drugs, and other factors that may harm her body and the baby.

The mother’s medical team will likely conduct regular echocardiograms to analyze her heart, and electrocardiograms to record the heart’s electrical activity, as well as ask for frequent blood and urine tests. The routine ultrasound exams that are used to monitor the baby’s growth may also be accompanied by specialized ultrasounds to detect fetal heart abnormalities.

Note: Pulmonary Hypertension News is strictly a news and information website about the disease. It does not provide medical advice, diagnosis, or treatment. This content is not intended to be a substitute for professional medical advice, diagnosis, or treatment. Always seek the advice of your physician or other qualified health provider with any questions you may have regarding a medical condition. Never disregard professional medical advice or delay in seeking it because of something you have read on this website.

La prévention

Blood pressure control can be accomplished before pregnancy. Medications can control blood pressure. Certain medications may not be > Controlling weight gain during pregnancy can help reduce the risk of hypertension during pregnancy.

Changes in renal hemodynamics and renal function

Physiological pregnancy is characterized by a significant systemic vasodilatation, which develops with the onset of gestation. In pregnancy, kidney blood flow and GFR increase: the maximum values of these indicators are registered already in the first trimester and on average exceed by 35-50% those of non-pregnant. The increase in renal blood flow and GFR is associated with renal vessel dilatation and increased glomerular plasmacy, which was established by micro-puncture on experimental models of pregnancy in rats.

  • During pregnancy, there is no increase in creatinine production, therefore increased GFR leads to a decrease in the concentration in the blood of creatinine, as well as other products of nitrogen metabolism. The normal level of creatinine during pregnancy does not exceed 1 mg / dL, uric acid 4.5 mg / dL, urea nitrogen 12 mg / dl.
  • Increased GFR with tubular reabsorption, which has not changed during pregnancy, is the reason for the increased urinary excretion of glucose, uric acid, calcium, amino acids, bicarbonate. Bicarbonaturia is considered as a compensatory reaction in response to the development of hypocapnia (respiratory alkalosis develops in pregnant women due to physiological hyperventilation). A persistent alkaline urine reaction, characteristic of pregnancy, is another risk factor for developing a urinary infection.
  • As a result of the increase in GFR, physiological proteinuria of pregnant women also develops. Daily excretion of protein during pregnancy is 150-300 mg.

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Pronostic

The effects of high blood pressure during pregnancy vary depending on the disorder and other factors. Preeclampsia does not in general increase a woman's risk for developing chronic hypertension or other heart-related problems. Women with normal blood pressure who develop preeclampsia after the 20th week of their first pregnancy, short-term complications, including increased blood pressure, usually go away within about six weeks after delivery.

Some women, however, may be more likely to develop high blood pressure or other heart disease later in life. More research is needed to determine the long-term health effects of hypertensive disorders in pregnancy and to develop better methods for > citation requise

Even though high blood pressure and related disorders during pregnancy can be serious, most women with high blood pressure and those who develop preeclampsia have successful pregnancies. Obtaining early and regular prenatal care for pregnant women is important to >

Changes in the water-salt balance

During physiological pregnancy, significant changes in the water-salt balance are observed. As a result of hyperproduction of mineralocorticoids, a significant retention of sodium and water ions occurs. By the end of pregnancy, about 900 mEq of sodium accumulate in the pregnant body, which corresponds to 6-8 L of fluid, which leads to an increase in the volume of circulating plasma during gestation by 40-50%, with the maximum increase occurring in the second half of pregnancy. About two thirds of the accumulated sodium (or its volumetric equivalent) is contained in the tissues of the fetus, one-third - in the mother's body, evenly distributed between the vascular bed and the interstitium. As a result of this, along with the increase of intravascular volume of blood, the hydrophilicity of tissues increases and physiological edema is developed, which are detected at different terms of pregnancy in 80% of women. These edemas are unstable, do not combine with proteinuria and / or increased blood pressure and do not require treatment in this connection.

Because of the delay of sodium and water ions, the phenomenon of blood dilution develops. It can be diagnosed on the basis of a decrease in hematocrit to 35-36%, hemoglobin concentration to 120-100 g / l and a decrease in the concentration of total protein and albumin in the blood on average by 10 g / l.

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Regulation of blood pressure during pregnancy

During pregnancy, there is a decrease in blood pressure, which reaches the minimum values by the end of the first trimester. In pregnant women systolic blood pressure averages 10-15 mm Hg, and diastolic blood pressure by 5-15 mm Hg. Lower than before pregnancy. Since the beginning of the second trimester, blood pressure is gradually increasing very slowly and by the end of pregnancy it can reach the level observed before conception. Reduction of blood pressure occurs, despite the increase in the volume of circulating blood and the minute volume of blood circulation, characteristic of pregnancy. The main reason for lowering blood pressure is the development of vasodilation, which, in turn, results in the action of placental hormones on the vascular endothelium. In the physiological course of pregnancy, the placenta produces significant amounts of prostacyclin 1 2 and endothelial relaxing factor (nitric oxide), which have vasodilating and antiplatelet properties. With the action of prostacyclin and nitric oxide in pregnancy, in addition to vasodilation, the vascular wall is also refractory to the action of pressor factors, which ultimately leads to a decrease in blood pressure. In response to vasodilation and reduction in blood pressure during gestation, activation of RAAS occurs.

From the very beginning of pregnancy, there is a distinct increase in renin plasma activity, reaching a maximum (on average 4 times more than before pregnancy) values for the second half of gestation.

  • An increase in the level of renin in the blood is accompanied by an increase in the secretion of aldosterone.
  • The state of the production of angiotensin II in pregnant women has not been studied enough, but apparently its level is also elevated, since pregnant women with normal arterial pressure are diagnosed with an excessive response to acute ACE blockade.

Thus, it can be assumed that the activation of RAAS in pregnancy is an important mechanism for preventing hypotension, since blood pressure remains normal.

Symptoms of the nephropathy of pregnant women

Nephropathy of pregnant women always develops in the second half of pregnancy. Symptoms of nephropathy in pregnant women are presented below.

    The main symptom of nephropathy of pregnant women is proteinuria, exceeding 0.3 g / day, the severity of which serves as an indicator of the severity of the disease. A distinctive feature of proteinuria in preeclampsia is cons >The defeat of the CNS (eclampsia) in most cases develops as a result of the progression of nephropathy in pregnant women, but in 15-20% of cases eclampsia may occur without previous proteinuria and hypertension. Eclampsia is considered a sign of ischemic involvement of the central nervous system, apparently due to spasm of cerebral vessels and thrombotic microangiopathy due to intravascular hypercoagulation. Eclampsia develops in the second half of pregnancy, usually before giving birth or within a week of them (in some patients directly in childbirth), manifests as seizures reminiscent of epileptic seizures, and is usually accompanied by hypertension, although not necessarily severe. The development of convulsive syndrome can be preceded by a short period of prodromas in the form of headaches, visual disturbances, epigastric pains, nausea, or vomiting. There may be an increase in the activity of liver enzymes in the blood, hyperuricemia, thrombocytopenia and blood clotting disorders. Given the possibility of developing eclampsia in the absence of proteinuria and hypertension, it is recommended that women in the second half of pregnancy consider the described prodromal symptoms of nephropathy in pregnant women as early manifestations of preeclampsia, until their other cause is established.

Lesion of the liver

The defeat of the liver develops with the most severe progression of nephropathy in pregnant women and is caused by thrombotic microangiopathy of the intrahepatic vessels leading to ischemic organ damage.

Morphologically, this type of lesions is marked by intrahepatic hemorrhages, periportal deposition of fibrin, foci of necrosis of the hepatic tissue.

The combination of liver damage with microangiopathic hemolytic anemia in patients with preeclampsia (eclampsia) is called HELLP-syndrome (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet - hemolysis, increased activity of liver enzymes, thrombocytopenia) developing in 0.2-0.9% of pregnant women . This syndrome occurs in 2 times more often with repeated pregnancies, especially in the case of an unfavorable outcome of the first, and is accompanied by high perinatal (30-60%) and maternal (24-30%) mortality, and almost 50% of newborns are showing signs of intrauterine growth retardation. In 70% of cases, HELLP-syndrome develops immediately before childbirth, although it may occur within 24-48 hours after them. The clinical picture of HELLP syndrome includes symptoms of liver damage (increased activity of transaminases and y-glutamyltransferase in the blood), hemolytic anemia (the presence of hemolysis is judged by increasing the percentage of fragmented erythrocytes in the smear of peripheral blood and by lactate dehydrogenase activity above 600 IU / L), thrombocytopenia less than 100,000 in 1 μl) followed by acute renal failure or, more rarely, multiple organ failure. In 25% of patients this pathology is complicated by the development of the DIC syndrome. In rare cases, HELLP-syndrome develops life-threatening complications of women: subcapsular hematomas, hemorrhages in the parenchyma and liver ruptures. The only means of effective treatment of HELLP syndrome is urgent delivery.

Pathology of the coagulating system of blood

Patients with nephropathy of pregnant women are marked by activation of intravascular coagulation, caused by damage to the vascular endothelium. As a result, platelets are activated, as evidenced by a decrease in their number (due to their "consumption" in the foci of endothelial damage), a rise in the blood concentrations of substances contained in thromboglobulin platelets, thromboxane A1, cepotonin), a decrease in aggregation properties of these cells in samples in vitro. Along with the activation of platelets, activation of the plasma clotting and fibrinolysis unit occurs, the laboratory features of which are the increased concentration of degradation products of fibrinogen and soluble fibrin-monomer complexes. In the most severe cases, the progression of nephropathy in pregnant women is complicated by the development of an acute DIC syndrome, manifested by generalized bleeding and symptoms of multiple organ failure. In acute ICE in patients noted severe thrombocytopenia (less than 50,000 in 1 μl) and severe hypofibrinogenemia, a high percentage of fragmented erythrocytes.

The course of nephropathy in pregnant women

Nephropathy of pregnant women always develops in the second half of pregnancy. In most cases, it occurs after 34 weeks of gestation. Early development (up to 34 weeks) and severe course of nephropathy of pregnant women are characteristic of patients with antiphospholipid syndrome. Pre-eclampsia is characterized by a progressive course, which is manifested in the steady increase of proteinuria and arterial hypertension or the emergence of new clinical signs, resulting in the development of critical conditions such as eclampsia, acute DVS, hepatic or renal insufficiency, premature detachment of the normally located placenta, fetal death. The period of time from the first clinical manifestations of nephropathy to the development of these conditions varies from 2 days to 3 weeks, not exceeding the majority of patients 12 days. The duration of the precritical stage of nephropathy in pregnant women is usually 4-5 weeks, but it is possible that the fulminant pre-eclampsia course takes place in just a few hours from the appearance of the first symptoms of nephropathy in pregnant women until the patient dies.

Formes

The domestic term "nephropathy of pregnant women" according to clinical criteria is close to the international terms "pre-eclampsia" or "proteinuric hypertension". However, different classifications of this syndrome have been adopted in Russia and abroad. In Russia, nephropathy of pregnant women is one of the stages of gestosis (shortened from the German term Gestationstoxicose - toxicosis of pregnant women), which is divided into dropsy (isolated edema), nephropathy of pregnant women (combination of proteinuria and arterial hypertension), preeclampsia (combination of nephropathy with moderate CNS lesion) and eclampsia (nephropathy and severe CNS involvement with convulsions and often coma). Abroad, according to the WHO classification (1996), preeclampsia is considered as one of the forms of hypertension in pregnant women.

There are 4 forms of hypertension in pregnant women.

  1. Preeclampsia / eclampsia.
  2. Chronic arterial hypertension.
  3. Chronic arterial hypertension with associated preeclampsia / eclampsia.
  4. Gestational arterial hypertension.
  • Pre-eclampsia (proteinuric hypertension, nephropathy of pregnant women) is a specific syndrome that develops in the second half of pregnancy and is characterized by hypertension and proteinuria. Edema is not currently cons >Abroad, the term "arterial hypertension induced by pregnancy" is often used, which combines preeclampsia and transient arterial hypertension. In this case, transient arterial hypertension is called mild arterial hypertension, induced by pregnancy, and pre-eclampsia - of severe arterial hypertension induced by pregnancy, conducting this division based on the severity of arterial hypertension and the presence of proteinuria.

    Arterial hypertension in pregnant women is one of the most important and widespread complications of pregnancy of a therapeutic nature. In different countries of the world it is detected in 8-15% of pregnant women. The prevalence of preeclampsia (nephropathy of pregnant women) is about 3%, and eclampsia - 0.1%. In Russia, according to an epidemiological study conducted in 1998, hypertension was registered in 20% of pregnant women. The diagnosis of "gestosis" was established in 13.5% of all pregnant women. Such variability of epidemiological data is due to the difference in classifications and diagnostic criteria adopted in Russia and abroad.

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    Treatment of the nephropathy of pregnant women

    Conservative treatment of nephropathy in pregnant women is ineffective. Attempt to save pregnancy, lowering blood pressure, can be dangerous for the mother and fetus, since correction of hypertension does not affect the progression of gestosis and does not exclude the development of eclampsia and severe placental insufficiency. In this regard, the established diagnosis of nephropathy of pregnant women is an indication for delivery, which is considered the only effective method of treatment. After giving birth, a rapid reverse development of all clinical manifestations occurs.

    The patient with nephropathy of pregnant women should be immediately hospitalized in the intensive care unit. Bed rest (which promotes improvement of uteroplacental blood flow), monitoring of mother and fetal condition, eclampsia prevention, sedative and antihypertensive therapy, correction of hypovolemia, hemodynamic and coagulation disorders are shown. A dynamic assessment of the severity of the condition of a woman and a fetus is necessary to make a timely decision on delivery. For this purpose, a thorough control of blood pressure, daily (sometimes hourly) determination of proteinuria and diuresis is carried out. Every day, a biochemical blood test is performed, including the determination of the concentration of total protein, creatinine, uric acid, liver transaminase activity, control hemoglobin, hematocrit, platelet count, coagulogram parameters. Fetal examination includes ultrasonic and biophysical methods.

    • The drug of choice for the prevention of eclampsia is magnesium sulfate, which reduces the excitability of the central nervous system more than neuroleptic drugs and tranquilizers, and surpasses their safety for the mother and fetus. Although magnesium sulfate is not currently considered an antihypertensive drug, in most patients its use leads to a reduction in blood pressure. Magnesium sulphate is recommended to be administered immediately after delivery, as convulsions tend to develop in the early postpartum period. The use of drugs before birth is undesirable, because it can worsen labor activities or lead to complications of anesthesia during cesarean delivery.
    • The purpose of infusion therapy is to correct the rheological state of blood and hypovolemia to ensure adequate perfusion of organs, primarily the utero-placental complex and kidneys. To avoid hyperhydration and pulmonary edema, careful monitoring of diuresis, blood pressure, hematocrit is necessary. Applied as solutions of low-molecular substances (glucose, dextran), and blood products (albumin, fresh frozen plasma).
    • With the development of the DIC syndrome, a freshly frozen plasma is prescribed, which serves as a natural source of antithrombin III, which has the property of blocking intravascular coagulation of blood. The dose of fresh frozen plasma is 6-12 ml / kg of body weight per day. With the development of HELLP-syndrome, infusion of fresh frozen plasma is advisable to combine with the conduct of plasmapheresis. The use of freshly frozen plasma in severe hypercoagulable disorders is combined with the appointment of heparin at a dose of 10 000-20 000 units / day. With developed bleeding, the dose of heparin should not exceed 5000 units / day, and drugs should be injected directly into fresh frozen plasma for faster activation of antithrombin III, the cofactor of which is heparin.
    • Correction of arterial hypertension is necessary for nephropathy of pregnant women to prevent acute complications - cerebral hemorrhages, pulmonary edema, retinal detachment. Antihypertensive treatment of nephropathy in pregnant women should be prescribed at arterial pressure above 160/100 mm Hg, nevertheless a rapid decrease in blood pressure can lead to a sharp deterioration in perfusion of the placenta, brain and kidneys, which will lead to deterioration of the mother and fetus, eclampsia and intrauterine fetal death. For this reason, antihypertensive therapy in pregnant women with pre-eclampsia should be carried out with caution, and the target level of blood pressure for nephropathy in pregnant women should be considered 130-140 / 85-90 mm Hg.
      • If the delivery is scheduled within the next 24 hours, antihypertensive drugs should be given parenterally. In this case, the appointment of beta-adrenoblocker labetalol (intravenously) or hydralazine (intravenously or implantally) is indicated. Sublingual administration of slow calcium channel blockers is also possible. If blood pressure control with these drugs was not achieved, intravenous sodium nitroprusside is justified, despite its toxicity to the fetus.
      • In cases where the delivery can be delayed, the drugs are prescribed inside.
        • A safe and effective antihypertensive drug in pregnancy is a-methyldopa, which should be prescribed in doses exceeding the conventional 2-3 times because of the characteristics of liver metabolism of the drug in pregnant women. The appointment of beta-blockers: atenolol in a dose of 50-100 mg / day in 2 doses, metoprolol in a dose of 100-200 mg / day in 2 doses, betaxolol 5-20 mg / day in 1 reception. In addition to these drugs, it is possible to use blockers of slow calcium channels, usually nifedipine series.
        • Do not show the appointment of pregnant thiazide and other diuretics as antihypertensive drugs, because they can reduce the volume of circulating blood, which can contribute to the development of perfusion disorders in the organs. The appointment of diuretics can be shown only in the presence of resistant to other drugs of hypertension and the risk of hypertensive complications.
        • Pregnancy is an absolute contraindication to the appointment of ACE inhibitors, which can cause fetal death, acute renal failure, and non-infarction of the ductus arteriosus in a newborn.